第2号様式(第5条第1項)

利用許可申請書

年　　月　　日　

　(申請先)

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　氏名又は団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　横浜市寿町健康福祉交流センターの施設を利用したいので、次のとおり申請します。
利用日時	　　　　年　　　月　　　日(　)　　　　　　時から
　　　　年　　　月　　　日(　)　　　　　　時まで	
利用施設	□多目的室　　　□調理室　　　□作業室
活動・交流スペース(　□会議室1　□会議室2　□全室　)
□一般公衆浴場　□ラウンジ　□図書コーナー　□広場　□駐車場	
利用目的	　	
利用人数	
　　　　　　　　人
	
利用責任者	氏名

	電話番号

備考	　	

(A4)